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Soumission d’Assurance Vie
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Étape 1
Je complète le formulaire simple & sécuritaire.
2
Étape 2
Une fois terminé, mon dossier est créé et transmis au représentant d’OptionAssurance.ca de ma région.
3
Étape 3
Mon représentant me contacte afin d’analyser mon dossier et me proposer la meilleure couverture adaptée à mes besoins.
4
Étape 4
Je réalise des économies et je partage mon expérience avec mon entourage!
Nom complet
*
0
Âge
*
Âge
Mineur
18 ans
19 ans
20 ans
21 ans
22 ans
23 ans
24 ans
25 ans
26 ans
27 ans
28 ans
29 ans
30 ans
31 ans
32 ans
33 ans
34 ans
35 ans
36 ans
37 ans
38 ans
39 ans
40 ans
41 ans
42 ans
43 ans
44 ans
45 ans
46 ans
47 ans
48 ans
49 ans
50 ans
51 ans
52 ans
53 ans
54 ans
55 ans
56 ans
57 ans
58 ans
59 ans
60 ans
61 ans
62 ans
63 ans
64 ans
65 ans
66 ans
67 ans
68 ans
69 ans
70+
1
Sexe
*
Homme
Femme
2
Tabagisme
*
Fumeur
Non Fumeur
3
Co-Demandeur?
*
Ajouter un Co-Demandeur?
Aucun Co-demandeur?
4
Nom Co-Demandeur
*
5
Âge Co-Demandeur
*
Âge
Mineur
18 ans
19 ans
20 ans
21 ans
22 ans
23 ans
24 ans
25 ans
26 ans
27 ans
28 ans
29 ans
30 ans
31 ans
32 ans
33 ans
34 ans
35 ans
36 ans
37 ans
38 ans
39 ans
40 ans
41 ans
42 ans
43 ans
44 ans
45 ans
46 ans
47 ans
48 ans
49 ans
50 ans
51 ans
52 ans
53 ans
54 ans
55 ans
56 ans
57 ans
58 ans
59 ans
60 ans
61 ans
62 ans
63 ans
64 ans
65 ans
66 ans
67 ans
68 ans
69 ans
70+
6
Sexe Co-Demandeur
*
Homme
Femme
7
Tabagisme Co-Demandeur
*
Fumeur
Non Fumeur
8
Ville
*
9
Code Postal
*
10
Courriel
*
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Téléphone
*
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Type de protection souhaité
13
Montant de couverture désiré
14
Type de protection souhaité
*
Assurance vie temporaire
Assurance vie permanente
15
Montant de couverture désiré
*
5,000 $
10,000 $
15,000 $
20,000 $
25,000 $
30,000 $
35,000 $
40,000 $
45,000 $
50,000 $
55,000 $
60,000 $
65,000 $
70,000 $
75,000 $
80,000 $
85,000 $
90,000 $
95,000 $
100,000 $
105,000 $
110,000 $
115,000 $
120,000 $
125,000 $
130,000 $
135,000 $
140,000 $
145,000 $
150,000 $
155,000 $
160,000 $
165,000 $
170,000 $
175,000 $
180,000 $
185,000 $
190,000 $
195,000 $
200,000 $
205,000 $
210,000 $
215,000 $
220,000 $
225,000 $
230,000 $
235,000 $
240,000 $
245,000 $
250,000 $
255,000 $
260,000 $
265,000 $
270,000 $
275,000 $
280,000 $
285,000 $
290,000 $
295,000 $
300,000 $
305,000 $
310,000 $
315,000 $
320,000 $
325,000 $
330,000 $
335,000 $
340,000 $
345,000 $
350,000 $
355,000 $
360,000 $
365,000 $
370,000 $
375,000 $
380,000 $
385,000 $
390,000 $
395,000 $
400,000 $
405,000 $
410,000 $
415,000 $
420,000 $
425,000 $
430,000 $
435,000 $
440,000 $
445,000 $
450,000 $
455,000 $
460,000 $
465,000 $
470,000 $
475,000 $
480,000 $
485,000 $
490,000 $
495,000 $
500,000 $
550,000 $
600,000 $
650,000 $
700,000 $
750,000 $
800,000 $
850,000 $
900,000 $
950,000 $
1,000,000 $
1,100,000 $
1,200,000 $
1,300,000 $
1,400,000 $
1,500,000 $ et plus
16
Informations supplémentaires
*
Je possède une assurance individuelle
Je suis couvert par une assurance collective
J'ai déjà été refusé pour une assurance
J'ai des problèmes de santé connus
17
Quel est le meilleur moment pour me contacter
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